Dalış Hastalıkları

Solunum ve dolaşım sistemleri :

Her hücre yaşamını sürdürmek , büyümek ve fonksiyon görmek için enerjiye ihtiyaç gösterir . Bu enerji , besinlerin yanması sonucu elde edilen enerjidir ; oksidasyonla elde edilir. Bunun için de oksijene ihtiyaç vardır. Solunum olayı esnasında oksijen ve karbondioksit yer değiştirirken , enerji ve su oluşur .

           

           Solunum sistemi ; Nefes alma , akciğerlerde oksijen alışverişi , oksijenin tüm vücut dokularına taşınması ve atık gazların dışarı atılması işlemlerini içerir
.

 

           Dolaşım sistemi kalp , atardamar , toplardamar ve kılcal damarlardan meydana gelir . İşlevi oksijeni, besinleri , hormonları vücudun bütün hücrelerine taşıyıp, oradan karbondioksiti ve atık kimyasal maddeleri alıp uzaklaştırmaktır.

Barotravmalar:

Akciğer Barotravmaları :

Vücuttaki hava boşlukları çevre basıncının azalmasıyla birlikte dokulara zarar vermeksizin orijinal boyutlarına dönmeye başlarlar. Bu işlem istemsiz olarak gerçekleşir. Scuba dalgıcının akciğerleri de aynı prensip altında kalacaktır. Düşen çevre basıncı karşısında akciğerlerin özel yapısından dolayı solunumun devamıyla birlikte sürekli olarak aynı hacimde kalırlar. Buna göre belli bir çevre basıncında iken nefes tutma yoluyla veya diğer bir nedenle akciğer içinde (bölgesel olarak) hava sıkışmış durumda (bu olay tüberküloz, kistik hastalıklar ve benzeri çeşitli hastalıklar nedeniyle olabilir) çevre basıncını azaltmak yani yüzeye doğru çıkmakla hapsedilmiş bu hava genişler. Bu genişleme çok küçük olan esneme limitlerini aştığı anda çeşitli akciğer zedelenmelerine yol açar.

Bu zedelenmelerin hemen hepsi hayati tehlike taşıdığı için Scuba aktivitelerindeki altın kural olan sağlıklı solunum sistemi ile dalış ve dalış sırasında asla nefes tutmama ilkeleri en öncelikli anlatımlardır

 

Arterial gaz Embolisi :

 

Akciğerlerde (AC’lerde) yüksek basınçtan dolayı meydana gelen en önemli hasar, havanın kan dolaşımı sistemine girmesi ve yırtılmış alveollerden AC kılcal damarlarına geçmesi ile hava embolisi oluşur. Emboli demek her hangi bir yabancı maddenin kan dolaşım sistemine girerek kan dolaşımını engellemesidir. AC’lere giren hava akciğere ait toplar damar ile kalbe, kalbin sol tarafından aorta yoluyla atardamar sistemine karışır. Böylece vücutta hemen hemen her yerdeki damarları tamamen tıkayabilir.

Pnömotoraks:

Eğer yüksek basınç altında AC’in çevresini saran zar yırtılırsa genişleyen hava AC ile göğüs duvarı arasında (plevral hat) oluşur. Bu da o Akciğer kısmının kısmi veya bütünüyle solunum dışı kalması, büzülmesine neden olur.

 

Plevral kavitede hava bulunması nedeni ile büzülmesine pnömotoraks denir. Her ne kadar pnömotoraks durumunda şekline ve ortama göre değişik aciliyetler olabilecekse de ani hayati tehlike oluşabilir fakat solunum zedelenmeyen bölümlerde devam edeceğinden genel olarak ani hayati tehlike oranı uygun tıbbi müdahale göz ardı edilmediği sürece düşüktür.

 

Arterial gaz Embolisi :

AC’lerde yüksek basınçtan dolayı meydana gelen en önemli hasar, havanın kan dolaşımı sistemine girmesi ve yırtılmış alveollerden AC kılcal damarlarına geçmesi ile hava embolisi oluşur. Emboli demek her hangi bir yabancı maddenin kan dolaşım sistemine girerek kan dolaşımını engellemesidir. AC’lere giren hava akciğere ait toplar damar ile kalbe, kalbin sol tarafından aorta yoluyla atardamar sistemine karışır. Böylece vücutta hemen hemen her yerdeki damarları tamamen tıkayabilir.Hayati önem taşır.

Pnömotoraks:

Eğer yüksek basınç altında AC’in çevresini saran zar yırtılırsa genişleyen hava AC ile göğüs duvarı arasında (plevral hat) oluşur. Bu da o Akciğer kısmının kısmi veya bütünüyle solunum dışı kalması, büzülmesine neden olur.

Plevral kavitede hava bulunması nedeni ile büzülmesine pnömotoraks denir. Her ne kadar pnömotoraks durumunda şekline ve ortama göre değişik aciliyetler olabilecekse de ani hayati tehlike oluşabilir fakat solunum zedelenmeyen bölümlerde devam edeceğinden genel olarak ani hayati tehlike oranı uygun tıbbi müdahale göz ardı edilmediği sürece düşüktür.Pnömotoraks durumunda hasta şiddetli göğüs ağrısı çekecek ve ileri vakalarda ağızda köpük ve/veya kan görülebilecektir.                        

 

Pnömotoraks, daha önceden kazanılmış fizyolojik nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Örneğin, küçük hava keseciklerinin (büller) bulunması ve bunların çeşitli nedenlerle patlaması sonucu (şiddetli öksürme, hapşırma, darbe, vb.) spontan pnömotoraks denilen diğer bir cins ciğer zedelenmesi meydana gelir. Spontan pnömotoraks riski olan kişilerin dalış yapması son derece sakıncalıdır, çünkü normal ortamda oluşacak spontan pnömotoraksın sonuçlarını kaldırabilecek olan vücut aynı olay çevre basıncının yüksek olduğu ortamda yani sualtında meydana gelirse yükselme sırasında genleşen havanın etkisi ile tabloyu çok ciddileştirecektir.Pnömotoraks gelişmesinde Plevral zarın yırtılma şekli oluşturacağı aciliyet açısından çok önemlidir. Eğer Plevral kaviteye doğru tek yönlü kapak şeklinde bir valf oluşursa alınan her nefes sonucu kaviteye geri dönüşümsüz hava dolacak ve o taraftaki AC hacmi artan hava ile birlikte küçülerek azalacak ve yukarıya doğru toplanacaktır. Bu durumda faal olan taraf boşalan alana dolayısıyla kalbe bası yapacak ve ani hayati tehlike yaratabilecektir.

Mediastinal amfizem:
 

 

           Akciğer’de havanın yaptığı bir diğer hasar, mediastende hava birikimidir. Mediastenum, iki akciğer arasındaki göğüs boşluğudur. Mediastinal amfizem gerek hava embolisinden gerekse pnömotorakstan hafif seyreden bir tablo meydana getirir. Mediastinal amfizemde biriken hava kalbi ve ana damarları sıkıştırarak dolaşım bozukluğuna yol açar. Dalgıç kısa kısa nefes alma durumundadır ve baygınlık hissedebilir

.

Subcutan (Deri) amfizem :

 

Havanın cilt altına kaçması sonucu ortaya çıkan tablodur. Genellikle Mediastinal amfizem ile birlikte oluşur. Hava mediastenden boynun alt kısımlarına ve yumuşak dokulara kaçar. Doğrudan cilt altına kaçan hava nedeni ile dalgıç boynunda dolgunluk hisseder ve sesinde değişiklik olur. Dokunma ile ciltte çıtırtılar hissedilir.

Sinüs Barotravması :

Bütün sinüsler içi boş boşluklardır, kafatasında içlerinde mukus zarları devam edecek biçimde burun boşluğu ile birleşirler. Sinüsler küçük hava paketleridir, burun boşluğuyla dar yollarla bağlantıdadır. Basınç uygulaması esnasında, sinüslerdeki bir tıkanıklık, mukusla dolu olma ve yeni doku oluşumları, sinüslerin kapsadığı alanlarda ağrıya neden olurlar. Bu durum ortakulaktaki gibi tanımlanabilecektir. Bir sinüs ostimunun blokajında dalış sırasında dış hidrostatik basınç artarken sinüsteki gaz hacminin azalması nedeniyle sinüs sıkışması ortaya çıkar.

           Tüm sinüslerin etkilenmesine karşın frontal (ön) ve maksiller (çene kemiği) sinüsler daha fazla etkilenirler. Sinüs ostium blokajı sinüzüttür, konjesyon, üst solunum yolu enfeksiyonu, alerji mukajel polipler sonucunda oluşabilir.

Sinüs sıkışması semptomları, basınç eşitlemesi ile giderilebilir, iniş sırasında gözlerin arkasında, üst veya alt kısmına vuran dolgunluk hissi ve keskin ağrı dalıştan sonra bir müddet sürebilir. Önleme yolu, üst solunum yolu enfeksiyon ,sinüsitis ve rinitus durumunda dalıştan kaçınılmalıdır. Yavaş yavaş yapılan bir dalış semptomları minimize edecektir.

Sinüs sıkışması, nazal konjesyon veya soğuk algınlığının giderilmesi sonucu önlenebilir. Dalış sırasında ortaya çıkan ağrılarda, birkaç meet yukarı çıkmak yararlı olabilir. Bu durum basınç dengesinin restore edilmesine yardımcı olur. Eğer ağrıda azalma olmazsa dalış durdurulmalıdır.

 

Göz Barotravması :

 

Vücuda fizyolojik olarak uygulanan hava boşluğu ile vücuttaki doğal hava boşluklarının farkı yoktur. Çünkü artan hidrostatik basıncın bu boşluklarda da eşitlenmesi gerekir. Dalış esnasında basınç maskenin içindeki havayı sıkıştırır. Bunu dengelemek için dalgıç burnu ile havayı maskenin içine iletir ve bu da iç ve dış basıncı dengelemesini sağlar. Yüzeye çıkış esnasında maskede yerleşen hava maskeden kolayca dışarı çıkar ve dalgıcın azalan basıncı dengelemesine ilişkin bir şey yapması gerekmez.

Kulak Barotravması :

Kulağın yapısı hakkında bir hatırlatma yapmak gerekirse kulak üç kısımda incelenebilir.

 

Dış kulak: Kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşur.

Orta Kulak: Kulak zarı ve arkasındaki orta kulak boşluğundan oluşur. İçinde çekiç, örs, üzengi gibi kulak kemikçikleri vardır. Orta kulağın havası genizden(burun arkasından) arta kulağa açılan östaki (Eustachi)  borusundan gelir.

İç Kulak: İşitme hücrelerinin bulunduğu “salyangoz”u (koklea) ve iç kulağın denge kısmını (Vestibül) barındıran ve iç içe iki özel sıvı ile dolu kısımdır

Kulağın hava dolu boşlukları dalgıcı gerek alçalma gerekse yükselme sırasında oluşan basınç değişikliklerinden çok etkilenirler.(Boyle-Mariot Yasası). Böylece oluşan basınç travmalarına barotravma denir.

Dış Kulak Barotravmaları:

Dalıcının alçalması sırasında oluşabilen bir Barotravması türüdür. Oluşmasında dalıcının dış kulak yolunu tıkayan bir tıkaç (kulak kiri  yada silikon tıkaç) nedeniyle, tıkaç ile kulak zarı arasında, dış ortamla ilişiği olmayan bir hava cebi oluşması sorunun sebebidir. Dalgıcın dış kulak yolu girişini kapatan çok sıkı bir Bu durumlarda, dalgıcın alçalması sırasında, dış ortam basıncı arttıkça, bir yandan kulak kepçesi tarafındaki dış kulak basıncı artarken, diğer yandan da ağız ve burun boşluklarındaki havanın artan basıncı Eustachi borusundan geçerek orta kulak basıncını arttırır. Buna karşın arada hapis kalan hava cebinin basıncı,hala yüzeydeki basınç kadardır.

 

           Dış yandaki tıkaç sert olduğundan sabit kalır, iç yandaki kulak zarı orta kulakta artan basınç nedeniyle dışa doğru itilir. Zarda şiddetli ağrı hissedilebilir.

Orta Kulak Barotravmaları:

Normal kulakta çevre basıncına eşit bir basınç vardır. Dalış sırasında, dalgıcın alçalma ve yükselmelerinde değişen çevre basıncına uyum sağlamak üzere orta kulaktaki basıncı eşitlemenin tek yolu Eustachi borusudur.

 

Eustachi borusunun geniz tarafındaki ağzı normalde kapalıdır. Eustachi borusu, genizde basınç artması olursa ya da yutkunma, çiğneme, esneme gibi hareketlerle açılır. Alçalma sırasında Eustachi borusu valf seklinde çalışır ve basınç arttıkça kapalı kalır. Böylece oluşan basınç travmasına orta kulak Barotravması (middle ear squeese) adı verilir. Dalış sırasında Eustachi borusu tıkalı ise bu sorun ilk birkaç metrede oluşur. Çünkü Boyle Yasasına göre gaz hacmi değişikliklerinin en çok en çok etkili olduğu derinlikler yüzeye en yakın derinliklerdir.

Orta kulak basıncı ile çevre basıncı farkı 80-120 cm. H20 ise “Trapdoor” etkisi olur, Eustachi borusu hiç açılamaz. Bu durumda tekrar yükselip eşitleme yapılması gerekir. Yükselme sırasında orta kulağın hava hacmi arttığından, Eustachi borusu kolay açılır ve böylece hava tahliye olur.

 

Eustachi borusunun açılamadığı durumlarda dalgıç yükseldikçe orta kulak basıncı artar ve orta kulak ters barotravması oluşur. Dalgıç ağrı, baş dönmesi, kulakta tıkanıklık hissedebilir. Tekrar alçalıp kademeli yükselmeli ve Toynbee manevrası uygulamalıdır.

Vertigo:

İç kulak gaz içermediği için herhangi bir barotravmaya maruz değildir. Ama iç kulak, ortakulak deliğinin yanında olduğu için, orta kulak sıkışmalarından etkilenir. Orta kulak, tıkanık östaki borusu sebebi ile sıkışmaya maruz kaldığında, nazik iç kulağın sıvısı ve zarı etkilenir ve basınç arttıkça zarda bir yırtılma meydana gelebilir.

            İç kulağın iki görevi vardır; Cochlea, Vestibular apperatusda meydana gelen hasarlar vertigo hastalığına neden olurlar. (Baş dönmesi) vertigo genellikle iç kulağa özel bir durumdur.

Vertigo bazı anlaşılmayan, fark edilmeyen semptomlara sahiptir. Denge kaybı, hızlı göz hareketleri. Vertigo iç kulak sıkışması dışında gaz embolizmi veya Tip-İİ dekompresyon hastalığında da görülebilir.

Ara ara, zor kulak açma ile meydana gelen orta kulaktaki basınç değişimi geçici bir vertigoya (alternobarik vertigo) sebep olabilir. Bu tip vertigo genellikle en zor yapılan yani dibe ulaşıldığı anda yapılan zor valsalva manevrasından sonra olur. Kısa sürelidir.

Bu alternobarik vertigo aynı zamanda yükselme sırasında orta kulağın fazla basınca maruz kalmasından da meydana gelebilir. Bu anda vertigoyu kulakta bir doluluk hissi ya da fazla basıncın dışarı çıkamamasından doğan bir acı hissi takip eder. Bu vertigo birkaç metre alçalmakla hemen geçer.

 

Orta kulak ve dış basınç arasındaki basınç farkı eğer çok fazla ya da çok ani ise daimi bir hasara sebep olabilir. Bu barotravma da genellikle kulak zarı yırtılır ve iç kulağın pek çok mekanizması hasar görür. Böyle bir durumla karşılaşan dalgıçlar dalış sonrasında mutlaka KBB mütehassısına gözükmeli ve gerekli tedaviyi olmalıdırlar.

Diş barotarvması: Dişlerde dolguların altında kalan hava boşlukları, seyrek olmakla birlikte sorun yaratabilir.

 

Mide ve bağırsak Barotravmaları:Dalış esnasında bağırsaklarda kalan gaz yükselme sırasında genleşerek rahatsızlık sebebi olabilir o yüzden dalışlardan önce diyetimize dikkat etmeli gaz yapıcı yiyecek ve içeceklerden uzak durmalıyız.

 Basınç Altında Gazların Etkisi

Dalton kanunu: Bir gaz karışımının toplam basıncı o gaz karışımını oluşturan her bir gazın kısmi basınçlarının toplamına eşittir.

Kısmi basınç: Bir gaz karışımındaki tek bir gazın basıncı o gazın kısmi basıncıdır ve o gazın karışım içindeki yüzdesi ile belirlenir. Örneğin havanın yaklaşık olarak %79'u nitrojen, %21'i ise oksijenden oluşur. Deniz düzeyinde havanın toplam basıncı 1 ATA olduğuna göre nitrojenin kısmi basıncı 0.79 ATA, oksijenin kısmi basıncı ise 0.21 ATA'dır.

Henry kanunu: Sıcaklık sabit kalmak koşuluyla bir sıvı içinde eriyen gaz miktarı o gazın kısmi basıncıyla doğru orantılıdır. Gazın basıncı arttıkça sıvıda eriyen miktarı da artar (Şekil 2).

Dalton kanunu, Henry kanunu ve kısmi basınç kavramları dekompresyon hastalığı, nitrojen narkozu ve solunum havasında bulunan bazı gazların zehirleyici özellikleriyle yakından ilgilidir.

 Yorgunluk , Bitkinlik , Tükenme : Her dalıcı kendi sınırının ve becerisinin farkında olmalıdır.  Dalış, irade isteyen ve güç harcanan bir spordur.   İyi bir fizik kondisyon ve eğitim almamış dalıcı çok çabuk yorulacak ve tükenecektir.  Eğer dalışta iyi dinlenmiş ve dinamik, düşünce ve endişelerden arınmış değilsek dalışa kendimizi veremeyeceğimizden önemli sorunlarla karşılaşmamız kaçınılmaz olacaktır.

Vücut Sıcaklığı /  Hipotermi / Hipertermi : Suyun ısı iletkenliği  havadan yaklaşık 25 kat fazla olduğundan vücudun soğuk suyla doğrudan teması büyük enerji kaybına neden olur.   İnsan vücudu işlevlerini sürdürebilmek için sabit bir sıcaklığa ( 37^o C ) gereksinim duyar.   Su içinde kontrol edilemeyen titremenin başlaması yani tehlike sınırı iç sıcaklığın 2⁰ C gibi az bir miktar düşmesiyle başlar, buna hipotermi denir. Dalış bu aşamada kesilmelidir.  İç sıcaklık 33⁰ C de kalp atımı anormallikleri oluşur, titreme yerini kasılma ve kramplara bırakır , el becerisi ve konuşma giderek bozulur. 30⁰ C’ den aşağıda bilinç kaybı , nabız , kan basıncı ve solunumda azalma ve göz bebeklerinin genişlemesi görülür .  25⁰  C’ nin altında ise ölüm gerçekleşir . İç sıcaklık artarsa terleme , su / tuz kaybı, kramplar , bilinç kaybı oluşur , buna hipertermi denir.

 

Hiperventilasyon / Sığ Su Bayılması : Kandaki CO₂ miktarını düşürüp   O₂ miktarını arttırmak için hızla ve belli bir süre boyunca solumaya  Hiperventilasyon denir. Bu işlem kandaki CO₂ miktarını önemli ölçüde azaltırken ,  O₂ düzeyini yeterince arttıramaz.  Ancak , soluk alma isteği doğmadan önce , aşırı derecede düşen O₂ miktarı, bilinç kaybına yol açabilir.  

 

Su altında bilinç kaybı boğulmayla sonuçlanır. Hiperventilasyonu denemeyin , öldürücüdür.  

 

            Ayrıca heyecanlı , sinirli yeni ya da henüz suya alışamamış dalgıçlarda , değişik şekillerde istemsiz hiperventilasyon oluşabilir.   Düşen C0₂ düzeyi de vücutta uyuşma hissine , baş dönmesine , bayılmaya neden olur.   Çıkışta , soluk alma hızının ve derinliğini artması sonucunda hiperventilasyona bağlı sığ su bayılması görülebilir.

Boğulma : Hava yollarını sıvı girmesidir.  Hipoksiadan , yorgunluk ya da soğuktan etkilenmiş bir dalıcı için yaşamsal tehlike söz konusudur.   Su altında bilinç kaybı boğulmaya neden olacaktır.  Başlangıçta doğal refleksler suyun akciğerlere girmesini önleyip mideye gönderir.  Kişide hipoksia ve bilinç kaybı arttıkça su akciğerlere de girecektir.   Sonunda birkaç dakika içinde , ölümle sonuçlanacak ciddi etkiler oluşacaktır.

Karbondioksit / Monoksit Zehirlenmesi : Tüp içine çeşitli nedenlerle CO karışması sonucunda  hafıza kaybı , baş ağrısı , bitkinlik , morarma , şuur kaybı ve ölüm görülür. Dalış sırasında nefes tutarak hava tasarrufu sağlamaya çalışmak , regülatör hasarı , solunum problemleri , derin dalış sonucunda  CO₂ zehirlenmesi oluşabilir.  Baş ağrısı , kusma , konfüsyon , yüzde kızarma , hipoksia , bilinç kaybı ve ölüm görülür.

Oksijenin Toksik Etkisi : Normalde 1 bar basıncındaki havayı soluruz ve bunun yaklaşık % 21’i O₂ gazıdır. Oksijen zehirlenmesinin başlama eşiği , O₂ kısmi basıncının 1.6 barın üstüne çıktığı andır.  Yani saf O₂ soluyan dalıcı 6 m’ den sonra , normal hava soluyan ( % 21 O₂ ) bir dalıcı ise 66 m’ den sonra akut O₂ zehirlenmesi tehlikesiyle karşılaşacaktır.   O₂ , dokularda ve sinir sisteminde  yanma / zehirlenme yaparak bilinç kaybı ve kasılmalara yol açar.  Bunlar dalışta oluşursa boğulmaya neden olacağından yaşamsal tehlike taşır. 

Hipoksia / Anoksia : Vücudun işlevlerini yerine getirebilmesi için belli bir düzeyde O₂ gereksinimi vardır.  Eğer O₂ düzeyi çok düşükse , hipoksia oluşur , vücuttaki bütün O₂ kullanılmışsa   anoksia ( oksijen yokluğu ) ortaya çıkar.  Başlıca nedenleri şunlardır. Tedavi  ise etkene yönelik yapılmalıdır.

1-     İstemli   ( nefes tutarak dalarken )  ya da istemsiz  ( boğulma , şok ) olarak solunum durursa

2-     Anemi   ( kandaki 0₂ taşıyıcılarının sayısının azlığı )  kansızlık gibi durumlarda

3-     Ciddi bir kanamadan sonra   ( O₂ taşınması için yeterli kan olmaması )

4-     Gaz zehirlenmelerinden sonra   ( kandaki 0₂ taşıyıcılarının engellenmesi )

5-     Özellikle solunum gazında oksijen miktarında azlık ve regülatörde yetersizlik

6-     İrtifa

Nitrojen Narkozu : Dalışta , artan nitrojen kısmi basıncının etkisiyle alkol almış gibi sarhoşluk görülür.  30 m’ lerde başlayan bu narkotik  etki dalıcıyı  etkisi altına alarak bilinçsiz hareketler yapmasına neden olacaktır.   Derinlik saatinin ve basınç geycini okumayacak , hesaplamalarda hata yapacaktır.   Bu bütün dalıcılarda görülür , bünyeye göre başlangıcı değişik m’ lerde olabilir.  Yükselmek etkiyi kaldırır.  Eğer alkol ve uyuşturucu varsa bu narkotik etki de artacaktır.

Dekompresyon Hastalığı : Dalışta  vücut , yüzeydeki solunumdan daha fazla miktarda N₂ emer.  Sorun çıkışta belirir. Vücuda giren N₂ solunum / dolaşım yolu ile dışarı atılmalıdır.   Uzun bir dalıştan sonra , ani basınç düşmesi     ( çıkışta ) vücuttaki dokularda nitrojen kabarcıklarının oluşmasına neden olur ve buna dekompresyon hastalığı denir.   Bundan dipte kalış süresini azaltarak ya da yüzeye çıkış süresini uzatarak korunulabilir . İşte bu yüzden her derinlik için güvenli bir zaman limiti ( sıfır – deko süresi ) vardır.